Medicamentos de alto custo: quando o plano de saúde deve cobrir?

Alguns tratamentos dependem do uso de medicamentos de custo elevado e, em muitos casos, precisam ser utilizados por períodos prolongados. Quando há prescrição médica, uma dúvida comum é: o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos de alto custo?

A resposta depende das características de cada caso. O local de administração, a finalidade do medicamento, seu registro sanitário, a cobertura contratada, as regras da ANS e a legislação aplicável são alguns dos elementos que precisam ser analisados.

O que é considerado um medicamento de alto custo?

Não existe um único valor que determine, para todas as situações, quando um medicamento passa a ser considerado de alto custo. A expressão é utilizada, em geral, para medicamentos cujo preço representa impacto financeiro relevante para o paciente.

O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo?

O fato de um medicamento ser caro não determina, isoladamente, a existência de obrigação de cobertura. É necessário analisar, entre outros fatores:

• o tipo e a segmentação do plano contratado;

• a indicação e a justificativa médica;

• a finalidade e a forma de administração do medicamento;

• o registro do medicamento na Anvisa;

• as regras da ANS e eventual previsão no Rol;

• as disposições contratuais;

• as circunstâncias específicas do tratamento.

E quando o medicamento não está no Rol da ANS?

A ausência de determinado tratamento ou medicamento no Rol não encerra, por si só, a análise. Quando a discussão envolver tratamento não previsto no Rol, devem ser observados os critérios legais e jurisprudenciais atualmente aplicáveis, inclusive os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265.

A prescrição médica garante a cobertura?

Não. A prescrição é elemento importante, mas não permite afirmar, isoladamente, que o plano será obrigado a custear qualquer medicamento. O relatório médico deve explicar o diagnóstico, a necessidade do tratamento, a razão da escolha e, quando pertinente, os riscos da ausência ou interrupção.

O plano de saúde pode negar medicamento de uso domiciliar?

Essa questão exige análise específica. A legislação dos planos de saúde prevê hipóteses próprias para medicamentos utilizados fora de ambiente hospitalar, e a obrigação de cobertura pode variar conforme o medicamento, sua finalidade, a forma de administração, o tipo de plano e as demais regras aplicáveis.

O que fazer se o plano de saúde negar o medicamento?

• solicitar a negativa formal e o respectivo motivo;

• reunir prescrição e relatório médico detalhado;

• guardar exames, protocolos e comunicações;

• verificar as informações do medicamento e do plano;

• avaliar, conforme o caso, as alternativas administrativas e judiciais.

É possível conseguir o medicamento pela Justiça?

Em determinados casos, a negativa pode ser questionada judicialmente. Se houver urgência, também pode ser analisada a possibilidade de tutela de urgência. A decisão depende dos elementos apresentados e das circunstâncias concretas do caso.